Problemi a cui vanno incontro i prematuri

Il bambino prematuro presenta un organismo non ancora completamente sviluppato; per questa ragione nella maggioranza dei casi ha bisogno di aiuto quando nasce per poter espletare tutte le funzioni necessarie per la sopravvivenza. Ne consegue che nel corso delle prime settimane di vita il piccolo va incontro alla possibilità di contrarre tutta una serie di patologie più o meno importanti a seconda dello stato di salute che possiede alla nascita.

Il primo grande problema è quello della patologia respiratoria

La principale patologia respiratoria del neonato pretermine è la sindrome del distress respiratorio, o malattia delle membrane jaline. E’ causata dalla carenza di surfactant, che determina insufficienza respiratoria progressiva fino all’esaurimento degli scambi di ossigeno e anidride carbonica. Altre importanti cause di insufficienza respiratoria sono:

• polmoniti;
• sindrome da aspirazione di meconio;
• sindromi da aspirazione;
• asfissia;
• apnee della prematurità;
• emorragia polmonare;
• edema polmonare.

Per il trattamento della patologia respiratoria è fondamentale il ricorso a steroidi prenatali, quando possibile, e al Surfactant artificiale. Inoltre, le tecniche di ventilazione sempre più sofisticate vicariano la respirazione del neonato e lo supportano fino a quando riesce a raggiungere l’autonomia respiratoria.

Un grave rischio cui è esposto l’apparato respiratorio dei neonati prematuri è la displasia broncopolmonare, che ha quali cause o concause:

• prematurità;
• barotrauma;
• volutrauma;
• leak;
• infiammazione;
• ossigeno;
• infezioni;
• fattori genetici.

La diagnosi di displasia broncopolmonare si basa sull’osservazione di ossigenodipendenza e dialterazioni radiologiche. La frequenza statistica è la seguente:

• 35% dei neonati con peso neonatale tra 500 -750 gr.;
• 25% dei neonati con peso neonatale tra 750 – 1000 gr.

La displasia broncopolmonare espone a complicanze specifiche: tracheo- broncomalacia, infezioni recidivanti, ipertensione polmonare. Il tasso di mortalità in esito a questa patologia è del 25-30%.

Connessa con la patologia respiratoria, compare la patologia cardiocircolatoria.

La patologia cardiaca del neonato prematuro può presentarsi come:

• ischemia miocardica conseguente all’asfissia perinatale;
• ipotensione che necessita di supporti per il circolo e farmaci inotropi;
• pervietà del dotto arterioso (PDA) che rappresenta la principale patologia cardiaca del pretermine.

Il PDA emodinamicamente significativo determina:

• iperafflusso polmonare, con edema polmonare ed ipertensione polmonare;
• insufficienza cardiaca;
• scompenso cardiaco;
• ipoperfusione renale;
• ipoperfusione cerebrale;
• ipoperfusione mesenterica;
• ipoperfusione retinica.

La frequenza del PDA è:

• 15-80% dei neonati < 28 settimane;
• 45% dei neonati tra 500-1000 gr

Il trattamento per la chiusura del PDA è farmacologico (ibuprofene, indometacina) con possibilità d’intervento chirurgico in caso di necessità.

Passiamo ora a considerare la patologia neurologica del neonato pretermine.

L’emorragia peri-intraventricolare correla inversamente con il peso e l’età gestazionale:

• 7% nei neonati di peso 1500-1250 gr;
• 16% nei neonati di peso 1250-1000 gr;
• 30% nei neonati di peso 1000 – 750 gr;
• 32% nei neonati di peso < 750 gr.

La patogenesi è multifattoriale ma i fattori determinanti sono:

la perdita o l’immaturità di regolare il flusso ematico cerebrale; improvvise modificazioni della circolazione cerebrale indotte da problemi cardiaci, respiratori, metabolici, infettivi.
I sintomi possono essere assenti, minimi o catastrofici. Le forme gravi di emorragia possono evolvere in idrocefalo post emorragico nel 25% dei casi. La mortalità va dal 27% al 50% nelle forme gravi.

Una temibile patologia neurologica è la leucomalacia periventricolare, che costituisce l’esito del danno cerebrale da ipossia – ischemia. E’ bilaterale e simmetrica, è anche essa multifattoriale ma determinanti sono:

• ipossia – ischemia;
• infiammazione- infezione;
• eccessivamente bassi livelli di anidride carbonica;
• disturbi metabolici.

Ha una incidenza di 5-10%; nel 17-60% dei casi evolve in paralisi cerebrale.

Altro fattore di rischio per i neonati pretermine è dato dalla patologia gastroenterica.

Un fattore predisponente a tale patologia è la nutrizione parenterale, principale fonte di apporti nutrizionali e di fluidi per i neonati di peso estremamente basso per quasi tutto il primo mese di vita. Infatti, il ritardo della nutrizione enterale espone al rischio di colestasi (5-10%) ed insufficienza epatica che può evolvere in cirrosi epatica.

La più grave patologia intestinale è tuttavia l’enterocolite necrotizzante (NEC), che ha un’incidenza del 5-10%, inversamente proporzionale all’età gestazionale e al peso neonatale. Il trattamento è chirurgico nel 27-63% dei casi. La NEC espne a complicanze, quali: peggioramento della patologia di base, epatopatia, sindrome dell’intestino corto, stenosi, reintervento, lunga ospedalizzazione, elevato rischio di esiti neurologici. La mortalità per NEC è del 10-30%, maggiore nei neonati di peso estremamente basso.

Molto importanti nel neonato pretermine sono le patologie infettive; gli agenti patogeni più ricorrenti sono: Candida Albicans, Stafilococco aureo, Klebsiella pneumonite, E. Coli, Pseudomonas Aeruginosa, Enterococco, Serratia marcescens. I fattori di rischio che espongono alle patologie infettive del neonato prematuro sono:

• perdita dell’attività antimicrobica del liquido amniotico;
• rottura prematura delle membrane e corioamniotite;
• colonizzazione materna da GBS;
• infezioni del tratto urinario materno;
• deficit immunitari del neonato;
• rischio ambientale.

La sintomatologia, aspecifica subdola e ingravescente, è connotata da letargia, instabilità termica, disturbi alimentari, crisi di apnea e cianosi, iperglicemia, acidosi, ittero, distress respiratorio, colorito grigiastro. La patologia infettiva può assumere la forma fulminante dello shock settico, e può presentarsi associata a CID (Congestione Intravascolare Disseminata), NEC, Meningite.

L’incidenza delle patologie infettive è del 6-20%. La mortalità per setticemie precoci è del 40-50%; per setticemie tardive: 10-20%.

Infine, quando il neonato prematuro ha superato quasi tutti gli ostacoli che possono mettere in gioco la sua stessa esistenza, si presenta spesso l’ultima grande insidia: la Retinopatia della Prematurità (R.O.P.)

E’ la vasculopatia proliferativa a patogenesi complessa che rappresenta tuttora una delle maggiori cause di cecità o riduzione della vista nei bambini dei paesi industrializzati ed in via di sviluppo, nonostante i continui progressi nelle strategie di diagnosi e terapia. L’incidenza e la severità della retinopatia del pretermine sono strettamente legate alla più elevata sopravvivenza di neonati con peso alla nascita ed età gestazionale molto bassi. I fattori predisponenti alla R.O.P. sono:

• età gestazionale;
• basso peso neonatale;
• ossigeno;
• apnee;
• elevati livelli di anidride carbonica;
• emotrasfusioni;
• infezioni;
• pervietà del dotto arterioso;
• broncodisplasia;
• emorragia endoventricolare;
• fattori genetici.

La classificazione internazionale della R.O.P. prevede 5 stadi:

• STADIO I: linea di demarcazione piana netta che separa la retina vascolare da quella avascolare;
• STADIO II: cresta (“ridge”) rilevata sul piano retinico a separare la retina vascolare da quella avascolare, con neovasi intraretinici e “shunts” artero-venosi;
• STADIO III: proliferazione fibrovascolare extraretinica in uno o più settori della periferia retinica;
• STADIO IV: distacco parziale di retina, che può essere extramaculare (stadio IVa) o coinvolgere anche la macula (stadio IVb);
• STADIO V: distacco totale di retina

La terapia della R.O.P. è essenzialmente chirurgica mediante fotocoagulazione laser e vitrectomia. La fotocoagulazione laser è una metodica precisa, relativamente invasiva, che determina cicatrici meno grossolane, riducendo il pericolo di distacco di retina tardivo. La vitrectomia trova indicazione nel trattamento della R.O.P. in Stadio IV e V per rimuovere gli elementi trazionali che si sviluppano esercitando forze tra porzioni di retina, tra retina e cristallino-corpo ciliare, nervo ottico e retina anteriore. Un problema di cui si è acquisita consapevolezza solo in epoca molto recente (1987) è quello dell’iperalgesia del neonato. Iperalgesia vuol dire “aumentata sensibilità al dolore”, che è dunque più INTENSO, più PERSISTENTE, più DIFFUSO. Per alleviare le sofferenze si ricorre pertanto a forme di analgesia farmacologia. Gli Oppioidi sono i farmaci più comunemente usati, ma si fa uso anche di antinfiammatori, creme analgesiche, analgesia locoregionale. Inoltre, si pratica anche l’analgesia non farmacologia mediante somministrazione di glucosio al 30% per la prevenzione del dolore procedurale e con il ricorso a tecniche di “gentle handling”.

Alla dimissione, i bambini prematuri presentano spesso problemi aperti:

• neurologici
• sensoriali (visivi, uditivi)
• comportamentali (alimentazione, sonno)